【编码讲堂4】直肠癌根治术病案首页编码填写要点总结及案例分析

    直肠癌根治术是编码培训班基础班的课程之一，同样也是绩效考核的国家四级手术，但是现在存在临床对编码的分类规则知之甚少，同时还有编码员对临床知识的晦涩难懂，今天我们就通过这篇文章给大家建立一个关于直肠癌根治术的临床知识与编码知识沟通的桥梁。

①直肠癌根治术常见手术方式

Miles | Dixon | Hartmann

    直肠癌根治术常见术式有三种：

1.腹会阴联合切除术（Miles）:一般适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。

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2.低位直肠前切除术(Dixon) ：或称经腹直肠癌切除术，是应用最多的直肠癌根治术。原则上适用于腹膜返折以上的这一段有肿瘤的直肠切除术，同时切除直肠全系膜，清扫直肠的淋巴结和周围的脂肪组织。另外，为避免吻合口瘘以及瘘口发生后的全身感染症状，Dixon手术也可行预防性临时回肠造口，主要用于Dixon术后临时分流胃肠内容物以保护远端结直肠吻合口，待术后吻合口恢复良好后，可行造口回纳术以恢复生理排便方式。Dixon手术适用于肿瘤距离肛门在五公分或者五公分以上这样的肿瘤部位，距离肛门远，可保肛。

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3.经腹直肠癌切除近端造口远端封闭术（Hartmann）：是对一些老年体弱的患者，基础疾病非常多的患者没有办法耐受更长时间的手术。或者做了肠道Dixon手术之后，把肠道吻合在一起，发生肠瘘的机会非常高的患者，这个时候需要做Hartmann手术。Hartmann手术其实就是Dixon手术不做一期吻合，而是近端造口，远端缝闭的手术方法。

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    另外，还有一种新进展术式称为NOSES，与Dixon术基本相同，区别是标本从自然腔道取出，无需腹部辅助切口，可以说是微创中的微创。

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    还有一种术式可做了解，ELAPE手术，它的切除范围包括全部肛提肌、直肠系膜和肛管，标本呈没有狭窄腰部的圆柱形，明显降低了切缘阳性率和术中直肠肿瘤穿孔的概率。

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            解剖相关知识及编码查找

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    对于直肠癌根治术我们熟知下图便可协助编码员理解各类术式，选择正确的手术编码。

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手术方式选择

    上图腹膜返折处是区分手术方式的重要部位，所以根据上图，不管手术记录是说腹膜返折处、还是说距离齿状线5cm还是距离肛门7cm就是指的红线部位，通常来说，红线以上一般选择Dixon术，红线以下通常选择Miles术。

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Miles编码查找过程

    Miles也称为腹会阴联合手术，由于距离肛门较近，所以无法保住肛门。主导词选择：

直肠切除术

-腹会阴的

--腹腔镜的 48.51

--开放性  48.52

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Dixon编码查找过程

切除术

-直肠

--前的 48.63

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Hartmann编码查找过程

切除术

-直肠

--前的 48.63

---伴肠造口术（同时）48.62

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    另外，需要注意另编码提示，如果进行了非端对端的吻合，需要编码，Miles术式包括了结肠造口术，故结肠造口术不应再填写，要注意与Hartmann手术区分，Hartmann手术的结肠造口可合并编码分类于48.62直肠前切除术同时伴结肠造口术。

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             案例分析

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    在案例分析前我们应该注意区分什么是低位和超低位直肠前切除术，低位直肠前切除术一般适用于肿瘤下缘位置距离肛门小于10cm的直肠癌，其中包括距离肛门缘5cm以内的超低位直肠癌进行的手术。

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案例1

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    本例中，肿瘤位置位于距离肛门9cm左右，小编认为可归类到低位直肠前切除术（具体术式选择还应以临床医师为准，此处只为提示有此编码，勿忽略手术难度），医师填写直肠前切除术，没有体现手术难度，同时内蒙古自治区评审要求中专科能力评价关键技术中要求的是低位直肠前切除术，显然这样填写可能会影响此项指标得分。

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医师填写:腹腔镜下直肠前切除术48.6302

编码更正：腹腔镜下低位直肠前切除术48.6303

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案例2

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    直肠癌根治术是一个过于笼统的术式，我们应该根据切除的范围和方式正确选择不同的分类进行编码。本例中，根据上面介绍，可知为直肠前切除术，另外注意本例为腹腔镜下手术应选择具体编码。

医师填写:直肠癌根治术

              腹腔镜检查

编码更正:腹腔镜下直肠前切除术 48.6302

案例3————————————

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    本例应注意填写切除了阑尾也应编码，医师虽然填写但是编码选择错误，另外做的盲肠造口也应给予编码。

医师填写：直肠前切除术48.6301

                阑尾切除术47.0901

更正编码：直肠前切除术48.6301

           附带阑尾切除术47.1900x001

           暂时性盲肠造口术46.3900x008

    小编这两天也是煞费苦心，快把我们普外科医师问的头疼，才彻底搞清楚几个术式的区别，但是直肠癌根治术手术方式很多，小编认为根据我们的分类规则，了解以上几类基本可以找到正确的编码，根据手术记录来区分术式，对编码员来说是一个很大的挑战，同时，更细更精准的手术名称书写也是对我们临床医师提出的新要求。

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